MODELO DE INSTRUMENTO: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INVESTIGACIONES. UN DEBER QUE CUMPLIR EN ABORDAJES CUALITATIVOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO 

Yo, __________________________________­­­­­­­­­­__________ ­­____­Titular de la Cedula de Identidad.____________Nacionalidad___________ Estado Civil__________________
Domiciliado (a) en: ____________________________________________________________________

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Siendo mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio que más adelante indico, declaro mediante la presente:

Haber sido informado(a) de manera objetiva, clara y sencilla por parte de la autora de la investigación __________

Tener conocimiento claro de que el objetivo fundamental del trabajo antes señalado, es _____________

Haber sido informado(a) de que mi participación en la investigación consiste en responder a una entrevista relacionada con _____________

Que la información que suministre al investigador será utilizada única y exclusivamente para __________

Que la investigadora me ha garantizado confidencialidad relacionada tanto a mi identidad como de cualquier información relacionada con mi persona a la que tengan acceso por concepto de mi participación en el estudio mencionado.

Que estoy de acuerdo en el uso, para fines académicos de los resultados obtenidos en el presente estudio

Que mi participación en dicho estudio no implica riesgo, ni inconveniente alguno para mi salud

Que cualquier pregunta que tenga relación con este estudio me será respondida oportunamente por parte de _______, con quien me puedo comunicar por los teléfonos:

Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algún beneficio de tipo económico producto de los hallazgos de la referida investigación

Que los resultados del estudio me serán mostrados oportunamente si así lo solicito

DECLARACIÓN DEL VOLUNTARIADO

Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis preguntas con respecto a este formato de consentimiento, y por cuanto mi participación en este estudio es completamente voluntario, acuerdo:

Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo y a la vez autorizo a _____________ a realizar la referida entrevista.

Reservarme el derecho de revocar esta autorización así como mi participación en la investigación, en cualquier momento, sin que ello conlleve algún tipo de consecuencias negativas a mi persona

Investigador:
Nombres
Apellidos: ________________________________ CI:____________ Firma:________

Participante:
Nombres
Apellidos:_________________________________CI: _________ Firma:____­­­­­­­­­­­___

Testigo:
Nombres
Apellidos:________________________________CI:_______________ Firma:_______

DECLARACIÓN DEL INVESTIGADOR

Luego de haber explicado detalladamente al voluntariado la naturaleza del Protocolo mencionado. Certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento, comprende la naturaleza, requerimiento, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médica, de idioma o de instrucción ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.